La Base d’indemnisation de la sécurité sociale (URSS)


La Base d’indemnisation de la Sécurité sociale (BRSS) ou le pourcentage contractuel sert à déterminer le montant qui vous est restitué après une opération médicale : visite chez votre médecin, pharmacie, hospitalisation, soins dentaires, frais visuels… Votre bonne compréhension permet de choisissez la mutuelle qui correspond à vos besoins.

Comment est calculée la Base de Rémunération de la Sécurité Sociale ?

Qu’est-ce que la Base de Rémunération de la Sécurité Sociale ?

Il s’agit d’un pourcentage fixé par la Sécurité sociale. Il compte sur ce montant pour vous dédommager. En fonction des actes médicaux, vous percevez un taux variable de l’URSS de 30 à 100 % (taux d’indemnisation). Pour bénéficier du meilleur taux d’indemnisation, vous devez suivre un parcours de soins coordonné et vous inscrire auprès d’un médecin traitant.

Règles d’indemnisation de l’assurance maladie

Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base à l’indemnisation de l’Assurance Maladie sont déterminés en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son domaine d’activité (secteur 1 ou 2) :

Le médecin agréé du secteur 1 applique le pourcentage déterminé en accord avec l’Assurance Maladie.

Dans ce cas, le médecin s’engage à ne pas dépasser le prix de base fixé par l’Assurance Maladie, sauf demande expresse de votre part (exemple : visite en dehors des heures habituelles de bureau, quart de dimanche ou de nuit) Les franchises exceptionnelles liées à ce sinistre ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie .

Le médecin agréé du secteur 2 facture des honoraires gratuits.

Par conséquent, il peut dépasser les frais avec modération. Ces franchises ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie.

Le médecin agréé qui adhère à l’Option Pratique Tarifaire Contrôlée (Optam) exerce des excès modérés.

En adhérant à l’OPTAM, le médecin s’engage à maîtriser ses honoraires afin de favoriser l’accès aux soins des patients. De plus, l’Assurance Maladie rembourse sur la base de la facture de catégorie 1, qui est plus élevée qu’un médecin de catégorie 2.

Pour savoir dans quel domaine appartient votre médecin, vous pouvez consulter l’annuaire de l’assurance maladie sur ameli.fr

Consultations, lunettes, soins dentaires, hospitalisation… comment serez-vous indemnisé ?

C’est simple ! La compensation sera égale à la base de compensation (BRSS) multipliée par le taux de rendement (moins la contribution forfaitaire).

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste du secteur 1, l’URSS est fixée à 25 euros. La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce montant, soit 17,50 euros, dont il faut déduire 1 € de cotisation forfaitaire.

Tableau de compensation des honoraires de consultation des médecins et auxiliaires pris en charge par l’Assurance Maladie

Professionnel URSS Taux de remboursement Support théorique SS Participation ponctuelle (en
votre cargaison)
Montant remboursable SS
Médecin généraliste 1 25 € 70% 17,50 € 1 € 16,50 €
Docteur secteur Optam 2 30 € 70% 21 € 1 € 20 €
Dentiste 23 € 70% 16,10 € 0 € 16,10 €
Gynécologue secteur 1 ou membre d’Optam 30 € 70% 21 € 1 € 20 €
Gynécologue secteur 2 (gratuit) 23 € 70% 16,10 € 1 € 15,10 €
Psychiatre de secteur 1 ou membre Optam 46,70 € 70% 32,96 € 1 € 31,69 €
Psychiatre section 2 (gratuit) 39 € 70% 27,30 € 1 € 26,30 €
Cardiologue 1 ou membre Optam 51,00 € 70% 35,70 € 1 € 34,70
Cardiologue section 2 (tarif libre) 48 € 70% 33,41 € 1 € 32,41 €
Ophtalmologiste du secteur 1 ou membre optam 30,00 € 70% 21,00 € 1,00 € 20,00 €
Ophtalmologiste Secteur 2 (gratuit) 23 € 70% 16,10 € 1 € 15,10 €
Assistants médicaux : kinésithérapeutes, podologues, infirmières, etc. 16,13 € 60% 9,68 € 0,50 € 9,18 €
Équipement optique
Montagne 3 € 60% 1,70 € 0 € 1,70 €
Verre simple 6,25 € 60% 3,75 € 0 € 3,75 €
SOINS DENTAIRES
Prothèse (couronne) 108 € 70% 75,25 € 0 € 75,25 €
Dessalement 28,92 € 70% 20,24 € 0 € 20,24 €
Orthodontie
Traitement par semestre (maximum 6 semaines) 194 € 100% 193,50 € 0 € 193,50 €

La Base de Rémunération de la Sécurité Sociale sert de référence aux mutuelles de santé pour déterminer leur rémunération.

S’y référer mutuellement pour les hospitalisations, les visites en pharmacie et les visites médicales. Pour certains frais dentaires et optiques, ils fixent généralement leur rémunération en euros et non en pourcentage de l’URSS.

Prenons le cas d’un fonds commun de placement qui couvre 200 % de l’URSS pour une consultation avec un généraliste agréé par le secteur 1. Cela signifie qu’il rembourse vos dépenses jusqu’à un plafond égal à 200 % de l’URSS. De ce montant est déduit le versement déjà effectué par la Sécurité sociale.

  • Exemple de consultation chez un médecin généraliste sur la base d’une indemnité de 25 € :

200% x 25 € = 50 €

Au total, avec votre couverture à 200 % vous pouvez être remboursé jusqu’à 50 € pour cette consultation (sécurité sociale + mutuelle). Par conséquent, vous n’aurez aucun frais restant à payer.

  • Autre exemple avec l’avis d’un chirurgien dentiste dont le taux contractuel (BRSS) est fixé à 23 € et le taux d’indemnisation est de 70 %.

La complémentaire santé à 200 % vous indemnisera à hauteur de : 200 % x 23 € soit 46 € pour ce conseil. Si votre dentiste facture moins de 46 € pour sa visite, vous n’aurez pas à payer de frais impayés. Si par contre votre dentiste facture 50 € pour le conseil, vous aurez 4 € à votre charge. Ainsi, une couverture à 200 % par la complémentaire santé vous permet de rembourser d’éventuels frais supplémentaires pour le médecin.

tableau de compensation en brss

URSS 23 €

  • Taux d’indemnisation 70%
  • Remboursement SS = 23 × 70 % = 16,10 €
  • Sécurité sociale + indemnisation mutuelle : 200% (soit 46 € au total)
  • Santé complémentaire : 46 € – 16,10 € = 29,90 €

Frais de solde : 4 €

Si vous consultez souvent des médecins qui pratiquent des tarifs plus élevés que l’assiette fixée par la Sécurité sociale, cela vaut la peine de prévoir un complément qui compense à plus de 100 % (consultation de spécialistes, prothèses dentaires, etc.)

Quel est le solde sans frais?

La réforme 100% santé, entrée en vigueur en 2021, vise à donner à tous les Français l’accès à des soins de qualité entièrement pris en charge dans le domaine de l’optique, de l’audioprothèse et de la dentisterie. Le principe est simple : proposer un ensemble de services de santé reconnus (le panier santé) qui répondent aux besoins de santé avec une garantie de qualité.

Cette offre est accessible à tous les Français ayant souscrit un contrat complémentaire santé responsable. Elle est prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie et l’Assurance Maladie Complémentaire, sans aucun frais pour le patient.

  • Le chariot est 100% Optical Health

L’opticien doit désormais proposer des lunettes 100% saines parmi une sélection adulte de 17 montures (10 pour les enfants) en bicolore avec verres antireflet, durci et dilué entièrement remboursé.

  • Le panier est 100% Santé Dentaire

Au 1er janvier 2021, plus de 50 prothèses dentaires fixes et amovibles ont été proposées au panier de soins sans frais (couronnes, bridges, prothèses, etc.). La qualité esthétique des matériaux utilisés pour ces prothèses est adaptée à la position de la dent : couronnes métal céramique ou zirconium pour les dents visibles, couronnes en métal pour toutes les dents.

  • Panier 100% Audio Santé :

Les appareils auditifs sont classés en deux catégories : appareils auditifs classe I. constituent l’approvisionnement à 100 % pour la santé : les prix limites de vente ont été fixés pour permettre une charge nulle. Les aides auditives de Classe II sont des dispositifs médicaux gratuits, à l’exception de l’offre 100% Santé.

Cette réforme 100% santé permet de limiter les dépenses sur ces 3 postes de santé. Cependant, il est possible de choisir une autre paire de lunettes ou un autre casque qui n’est pas pris en charge à 100 %.

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